若政办发〔2007〕119号
关于转发若羌县新型农牧区合作医疗基金管理办法（试行）的通知
各乡镇人民政府，全县各单位：
县新型农牧区合作医疗管理委员会办公室制定的《若羌县新型农牧区合作医疗基金管理办法（试行）》已经县人民政府研究同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
若羌县人民政府办公室
二○○七年八月十七日
若羌县新型农牧区合作医疗基金管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 为维护我县新型农牧区合作医疗参合群众的合法权益，规范我县新型农牧区合作医疗基金的管理，根据新疆维吾尔自治区人民政府办公厅《关于转发<新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基金管理办法（试行）>（新政办发〔2006〕5号）的通知》精神，制定本办法。
第二条 本办法所规范的新型农牧区合作医疗基金是指按照国家、自治区和自治州有关新型农牧区合作医疗政策，通过农牧民缴纳、各级政府资助等形式进行筹资，对参合农牧民医疗费实行补偿的专项资金。
第三条 基金按照以收定支、收支平衡、专款专用、专户储存和公开、公平、公正的原则进行管理。
第四条 基金管理的任务是：认真贯彻执行国家和自治区有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。
第二章 基金筹集
第五条 基金以县为单位筹集、管理，纳入本县“新型农牧区合作医疗基金财政专户”，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用，也不得平衡财政预算。
第六条 基金由农牧民个人缴费收入、医疗救助缴费收入、各级财政补助收入、利息收入和其他收入组成。
农牧民个人缴费收入是指参加新型农牧区合作医疗的农牧民，以家庭为单位自愿缴纳的资金收入。
医疗救助缴费收入是指按照医疗救助有关规定，由民政部门用医疗救助基金为无力缴费的医疗救助对象缴纳参加新型农牧区合作医疗的救助缴费收入。
各级财政补助收入是指中央、自治区、自治州及县级财政按规定对基金的补助收入。
利息收入是指基金存入银行所取得的利息收入。
其他收入是指社会捐赠资金及经县财政部门核准的其他收入。
第七条 农牧民个人缴费、医疗救助缴费由县农经局负责征收，并按时缴入财政专户。
第八条 各级财政的补助资金和基金利息收入及其他收入由县财政局按时划入财政专户。
第九条 县财政专户应全额反映从各方筹集的基金，任何单位和个人不得截留和减免基金收入。
第十条 基金的征收票据必须使用自治区财政厅统一印（监）制的《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基金收款收据》，不得使用其他任何收据。
第三章 账户设置
第十一条 县财政局设立财政专户，县农经局设立基金收入户，县新型农牧区合作医疗管理办公室设立基金支出户。财政专户、收入户和支出户应在国有商业银行各开设一个帐号。
第十二条 基金财政专户的主要用途是：接收县财政局划入的基金；接收上级拨入的风险金；接收征收机关缴入的基金；接收收入户、支出户的利息收入；根据经批准的合管办用款计划，向支出户拨付基金；上解上级风险金。
第十三条 基金收入户的主要用途：暂存征收机关征收的基金；暂存该账户的利息收入和其他收入。基金收入户除按月向县财政专户划转资金外，不得发生支付业务，也不得直接办理资金退付业务，基金收入户月末无余额。
第十四条 基金支出户的主要用途：通过银行向定点医疗机构办理医疗费结算；报销在县以外就医参合农牧民的医疗费。基金支出户除接收财政专户拨入资金外，不得发生其他收入业务，也不得发生基金开支范围之外的支出。
第四章 基金预算
第十五条 基金预算是指根据县新型农牧区合作医疗工作的年度计划和任务，由县卫生局提出，经规定的程序编制，审批的年度基金财务收支计划。
第十六条 基金预算的编制。年度终了前，县卫生局按照财政局规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支预测以及管理要求，编制下一年基金预算草案。
第十七条 基金预算的审批。县卫生局将编制的年度基金预算草案送财政局审核，经县新型农牧区合作医疗管理委员会批准后执行，并报上级财政和卫生部门备案。
第十八条 基金预算的执行。县卫生局要严格按照批准的基金预算执行。财政局、卫生局要定期分析和调查基金的收支情况，定期向县新型农牧区合作医疗管理委员会报告基金的收支情况。
第十九条 基金预算的调整。在预算执行中，如遇收入减少或者支出增加，使原批准的收支平衡预算的总支出超过总收入时，应当按规定采取措施，并按照基金自求平衡的原则调整预算。调整预算方案由县卫生局编制，经财政局审核，报县新型农牧区合作医疗管理委员会批准后执行，并报上级财政和卫生部门备案。
第五章 基金支付
第二十条 基金划分为家庭账户基金、住院补偿基金和风险基金。
第二十一条 县财政局根据批准的基金预算和合管办的用款计划按月给合管办拨付基金。合管办按照县新型农牧区合作医疗制度规定的基金支付范围和批准的基金预算，办理农牧民合作医疗补偿支出和其他支出。
农牧民合作医疗补偿支出是指参合农牧民在各级定点医疗卫生机构发生医疗费用后，按照新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目目录规定的补偿范围及规定的补偿比例进行补偿的费用支出。具体包括门诊和住院医疗费用补偿支出。
门诊医疗费用补偿支出是指对参合农牧民在本村、乡（镇）、县定点医疗机构门诊就医时发生的实际补偿费用。
住院医疗费用补偿支出是指对参合农牧民在本乡（镇）、县或经批准在县以外定点医疗机构住院发生的实际补偿费用。
风险金支出是指县按照自治区新型农牧区合作医疗风险基金管理办法规定，提取并上解上级的用于弥补基金非正常超支的支出。
其他支出是指参合农牧民家庭年内未发生住院补偿，按规定给予一次常规体检的支出。
第二十二条 参合农牧民在县域内定点医疗机构门诊就诊、住院发生的属于合作医疗补偿范围内的补偿费用，实行先由定点医疗机构初审垫付，支付给参合农牧民报销补偿，之后按月将有关资料报合管办审核，合管办审核提出明确意见，交财政局复核后，由合管办办理医疗费结算，将资金直接支付到定点医疗机构的银行账户。
第二十三条 经批准在县以外定点医疗机构就诊的参合农牧民先自行垫付所发生的医疗费用，病人出院后，到本县合管办按相关规定审核报销补偿费用。为方便农牧民群众，规定由乡（镇）卫生院代参合农牧民办理报销补偿相关业务。
第二十四条 县合管办建立医疗费用拒付制度，对定点医疗机构超出自治区“三个目录”范围和未执行若羌县新型农牧区合作医疗实施办法（试行）、若羌县新型农牧区合作医疗实施细则（试行）等政策规定的，以及不合理的医疗费用应当拒付。
第二十五条 住院起付线：乡级定点医疗机构起付线为80元；县级定点医疗机构起付线为200元；地州级及自治区定点医疗机构起付线为500元。
合作医疗报销比例：乡级定点医疗机构住院报销比例为70%，县定点医疗机构住院报销比例为55%，地州定点医疗机构住院报销比例为40%，自治区定点医疗机构住院报销比例为40%。
年报销封顶线：参合农牧民年度累计住院费按规定比例计算，其补偿额少于10000元的，按规定比例享受补偿费，参合农牧民年度累计住院费按规定比例计算补偿额高于10000元的，最高补偿1万元，剩余部分由参合农牧民自理。各级定点医疗机构住院实际平均补偿比例不低于40%。年度合作 医疗统筹基金结余率控制在10%以内。
第二十六条 基金不得超预算支付，如遇超预算情况，要按本办法第十九条规定的程序，及时报告县新型农牧区合作医疗管理委员会申请调整预算。
第六章 基金结余
第二十七条 基金结余是指年度内基金收支相抵后的期末余额。包括家庭帐户基金结余、住院基金结余。
第二十八条 基金结余应结转下年度使用，任何单位和个人不得动用基金结余进行任何形式的直接或间接投资。
第二十九条 基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：
（一）动用历年滚存结余存款。
（二）历年滚存结余存款不足保证支付时，属正常超支，由县财政局、卫生局根据超支的具体情况共同向县新型农牧区合作医疗管理委员会提出调整方案解决；当年大病人数异常增多等因素导致基金支付大幅度增加的非正常超支，由县财政局、卫生局共同向县新型农牧区合作医疗管理委员会申请使用本县风险基金，使用本县风险基金后，还不足保证支付时，由县人民政府向上级农牧区合作医疗管理机构申请使用风险金。
第七章 基金决算
第三十条 年度终了，县卫生局根据同级财政局规定的表式、时间和要求编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。
财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管理情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项，以及其他需要说明的事项。
编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。
第三十一条 县卫生局编制的年度财务报告应在规定的期限内经县财政局审核后，报县新型农牧区合作医疗管理委员会批准，批准的年度基金财务报告为县基金决算。
第三十二条 县基金决算应在次年一月底之前报州财政局和州卫生局。
第八章 监督与检查
第三十三条 县财政局与县卫生局每月末相互对帐，每一个季度向县新型农牧区合作医疗管理委员会汇报基金的收支、使用情况，每月向农牧民公布基金的具体收支、使用情况，确保参合农牧民的参与、知情和监督权。
第三十四条 县审计局对基金收支和管理情况进行年度审计。县新型农牧区合作医疗监督委员会定期监督检查基金使用和管理情况。合作医疗管理委员会定期向同级合作医疗监督委员会和人民代表大会汇报工作。
第三十五条 县财政局定期或不定期地对财政专户、收入户、支出户内的基金收支和结余情况进行监督检查，发现违反规定的问题，要及时要求整改和纠正；发现违法的问题，要根据《中华人民共和国行政处罚法》、《财政违法行为处罚处分条例》等有关法律、法规办理。
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