若政办发〔2007〕99号

关于印发若羌县新型农牧区合作医疗实施细则（试行）的通知

各乡镇人民政府，全县各单位：
　　县卫生局制定的《若羌县新型农牧区合作医疗实施细则（试行）》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
　　特此通知

若羌县人民政府办公室
二○○七年七月十七日

若羌县新型农牧区合作医疗实施细则（试行）

第一章  总 则

第一条 根据《若羌县新型农牧区合作医疗实施方案（试行）》制定本实施细则。
第二条 在若羌县境内主要从事农牧渔业生产并符合参合条件的人员均可以参加若羌县新型农牧区合作医疗社会统筹。
第三条 合作医疗基金由政府补助资金和农民个人缴费（含集体扶持缴纳）两者共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。
第四条 若羌县新型农牧区合作医疗实行县级统筹，全县所属乡镇为一个统筹单位。所有农牧民按照属地管理的原则参加新型农牧区合作医疗统筹，执行统一的政策和标准。
第五条 新型农牧区合作医疗以户为单位，每户仅限一份。

第二章 组织机构及职责

第六条 合作医疗保障制度在县委、县人民政府的领导下实施，成立由农业、发改委、财政、卫生、民政、扶贫、审计等部门组成的新型农牧区合作医疗管理委员会，同时成立由县人大、政协分管领导，纪检监察、组织、宣传、审计、物价等部门负责人和参合代表组成的新型农牧区合作医疗监督委员会，负责组织、协调资金的筹集，检查、监督新型农牧区合作医疗工作。管委会在县卫生行政部门设立新型农牧区合作医疗办公室，乡镇成立相应的合作医疗管理委员会，并在乡卫生院设立办公室。
第七条 县卫生行政部门是合作医疗工作的主管部门，其主要职责：
（一）指导全县新型农牧区合作医疗工作，不断完善和健全新型农牧区合作医疗制度；
（二）负责修订、落实实施方案，培训合作医疗管理人员，制定合作医疗规章制度和管理规定；
（三）对经办机构执行合作医疗政策规定和管理制度情况进行检查督导，对定点医疗机构执行合作医疗规章制度和医疗服务提供情况进行检查监督；
（四）规范服务，严肃查处违规违纪行为，及时研究解决合作医疗运行中存在的问题；
（五）定期检查、收集、汇总、统计、分析合作医疗信息并及时上报。同时，加强对基层卫生专业技术人员的培训，提高综合服务能力，并组织合作医疗定点医疗机构专家组下乡义诊、坐诊，为农牧民群众提供优质服务。
第八条 县及乡镇合作医疗管理办公室主要职责：
（一）县合作医疗管理办公室主要职责：
1、贯彻执行县新型农牧区合作医疗管理委员会的决议、决定，负责新型农牧区合作医疗具体业务工作；
2、按照标准审定合作医疗定点医疗卫生机构；
3、负责新型农牧区合作医疗证的填制、发放。负责汇总全县新型农牧区合作医疗登记表，审核农牧民参合资格和新型农牧区合作医疗证的年检、审定工作；
4、制订合作医疗业务操作流程；
5、审批医疗转诊，审核报销医疗费用；
6、严格执行合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度，按照规定筹集、管理、使用合作医疗基金，做到合作医疗基金专户储存、专帐管理、专款专用、封闭运行，确保基金安全和公平、公正、合理、有效使用；
7、定期向县卫生局汇报合作医疗运行情况。对新型农牧区合作医疗基金运行中发现的问题进行分析，及时向卫生局提供基金预警报告并及时提出对策；
8、监督检查医疗卫生机构的服务行为和执行合作医疗管理规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、报销程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为；
9、及时向社会公布合作医疗基金的收支和使用情况，主动接受参合农民的监督，提供合作医疗咨询服务；
10、按照规定准确填写各种统计报表并及时上报；
11、对乡级合作医疗办公室执行合作医疗规章制度和管理制度情况进行检查督导，培训乡级合作医疗管理人员；
12、负责受理并调查处理与新型农牧区合作医疗相关的举报和投诉；13、主动接受县新型农牧区合作医疗管理委员会的指导和监督，完成上级交办的其它工作任务。
（二）乡镇合作医疗管理办公室主要职责：
1、执行落实合作医疗实施方案和合作医疗各项管理规章制度，处理合作医疗日常工作，完成上级部门交办的工作；
2、积极宣传新型农牧区合作医疗的意义、政策规定和实施办法，并提供咨询服务，监督医疗卫生服务质量；
3、负责本辖区参合农牧民就诊资格的审查和监督；
4、定期向乡镇合作医疗管理委员会呈报新型农牧区合作医疗基金的收支和使用情况，每月将医疗费用补偿报销情况在村民委员会张榜公布；
5、负责辖区内参合农牧民合作医疗证发放的初审工作。根据农户提供的缴款凭证，按乡、村、户做好参合农牧民造册工作，填制合作医疗证，经县新型农牧区合作医疗办公室审核后，及时发放到农户手中。

第三章 合作医疗基金的征缴

第九条 合作医疗基金由政府补助资金和农民个人缴费（含集体扶持缴纳）共同组成。政府补助资金包括中央补助20元，自治区补助10元，自治州补助10元，县级财政补助10元，合计50元。农牧民个人缴费30元。政府补助资金额和农民个人缴费额可随着县级经济发展情况作相应调整。
第十条 合作医疗基金必须按期缴纳。政府部门投入的资金应按规定及时拨入，农牧民个人缴费在每年的第四季度，时间截止12月25日，过期不再受理。
第十一条 县农经部门负责全县农牧民个人缴费的收缴工作。参合人员缴费登记表必须与个人身份证或户口簿所登记的内容相符，无涂改痕迹。各乡镇人民政府在完成本乡镇区域内个人资金收缴工作后，由乡镇农经站统计汇总、复核后，统一存入县财政局指定的代理银行财政收入专户。
第十二条 个人筹资部分是农牧民个人缴费，任何个人均不得少缴、免缴，更不得截留或挪用。对参合群体中的特困人群采取农牧区医疗救助制度。五保户、特困户、优扶对象等可按照民政部门的有关规定，从民政扶贫资金中支出。
第十三条 提倡和鼓励社会各界捐助新型农牧区合作医疗基金，支持发展新型农牧区合作医疗事业，捐助款额全部并入合作医疗住院统筹基金。

第四章 合作医疗基金管理

第十四条 按照“县办县管”的原则，县财政局社保股设立合作医疗基金收入专用账户，县合作医疗管理办公室设立合作医疗基金支出专用账户，做到专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。实行收支两条线，“管账不管钱、管钱不管账”的封闭运行模式。
第十五条 审计部门定期对合作医疗经办机构的基金收支和营运管理情况进行审计。
第十六条 合作医疗基金的使用坚持以收定支、收支平衡的原则，做到合作医疗基金的使用略有节余，逐步积累，滚动发展。
第十七条 合作医疗基金由住院统筹基金和个人帐户构成，由县财政局社保股和合作医疗经办机构共同管理。建立农牧民个人账户，以农牧民家庭为单位发放合作医疗证书，只限于本户人员使用，不得转借他人使用，个人帐户本金和利息归参合农牧民家庭所有。对农牧民个人缴纳的15元用于门诊治疗，存入个人账户，未用完部分可积累到下一年度使用，中途退出合作医疗的，个人筹资部分不予退还。在规定时间内未年审的合作医疗证，不能享受合作医疗。中央、自治区、自治州、县本级合作医疗配套补助资金的50元和个人缴纳的15元，作为住院统筹经费，纳入住院统筹基金。
第十八条 统筹基金和个人帐户基金分别核算，分开管理，不得互相挤占、透支。统筹基金由全体参合农牧民共同享有，具有强烈的供济性质，用来支付住院医疗费用；个人帐户基金主要支付门诊医疗费用，个人账户基金仅限在本县、乡镇卫生院门诊和村卫生室使用。
第十九条 住院统筹基金用于支付参合人住院时应由统筹基金支付的费用。统筹基金设置起付标准和最高支付限额，住院起付线：乡级定点医疗机构起付线为80元；县级定点医疗机构起付线为200元；地州级及自治区定点医疗机构起付线为500元。最高支付限额10000元。
第二十条 参合农牧民在县、乡两级定点医疗机构住院治疗，只能收取规定内不予报销的费用和参合农牧民交纳的起付线钱，合作医疗报销部分由县、乡两级定点医疗机构先行垫付。转地州、自治区级定点医疗机构的合作医疗病人，先自行垫付医疗费用，病人出院后将住院结算单、用药清单、转院证、合作医疗证交户口所在地或从业所在地乡镇定点医疗机构核对、登记，由定点医疗机构负责每月按指定时间到县新型农牧区合作医疗办公室报账，报账后病人15日内到户口所在地或从业所在地乡镇定点医疗机构领取应报销的费用。县新型农牧区合作医疗办公室不得从合作医疗基金中预支医疗费。
第二十一条 县新型合作医疗管理办公室要按照规定，及时审查、核算、汇总应支付的费用。采取按月结账的办法为县、乡两级及县以上合作医疗定点医疗机构结算。先报县财政局社保股审核，财政局社保股复审后，在3个工作日内开具申请支付凭证，县新型农牧区合作医疗管理办公室提交银行办理资金结算业务，直接将资金转入县、乡两级定点医疗机构的银行账户。新型农牧区合作医疗办公室要每月定期张榜公布资金收支情况、医疗费用报销标准、报销对象及报销金额，接受群众监督。
第二十二条 合作医疗经办机构每年至少向参合群众发送一次合作医疗个人帐户通知单，参合群众有权查询合作医疗缴费和支付记录。
第二十三条 个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。为每户建立个人帐户的参合农牧民家庭建立家庭台帐，做到一户一帐，帐帐记录。
第二十四条 合作医疗经办机构有权检查个人帐户的有关情况，参合人应当予以配合。
第二十五条 参合人调出统筹地区，个人帐户余额可以提出，一次性给予现金，退还参合人，同时解除合作医疗关系。
第二十六条 合作医疗经办机构要建立健全合作医疗预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第五章 合作医疗待遇

第二十七条 凡参加合作医疗的人员，依照本《实施细则》规则，享受合作医疗待遇。第二十八条 参合人住院医疗费用由统筹基金和个人共同负担。具体政策为：
（一）住院起付线：乡级定点医疗机构起付线为80元，县级定点医疗机构起付线为200元，地州级及自治区定点医疗机构起付线为500元。
（二）合作医疗报销比例：乡级定点医疗机构住院报销比例为70%，县定点医疗机构住院报销比例为55%，地州定点医疗机构住院报销比例为40%，自治区定点医疗机构住院报销比例为40%。参合农牧民在自治区定点医疗机构住院享受约定的剔除药品和高值耗材外总费用优惠10%的服务承诺后，其报销费用额仍按实际发生的总费用的规定比例进行报销。