关于印发《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》和《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》的通知

巴政发[2000]126号

各县市人民政府，州人民政府各部门、各直属单位：
    现将《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》和《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》印发给你们，请遵照执行。
巴音郭楞蒙古自治州人民政府
2000年8月15日
巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案
    为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划(草案)》(新政发[1999]30号)，加快自治州城镇职工基本医疗保险制度改革步伐，维护自治州城镇职工的基本医疗权益，保持、恢复和增进城镇职工的健康和工作能力，维护社会的稳定，促进生产力的发展，减轻国家和用人单位的负担，结合自治州的实际，制定本《实施方案》。
    一、改革的目标和原则
    （一）目标：
通过改革现行公费医疗和劳保医疗制度，建立起覆盖城镇所有劳动者、适应自治州经济发展水平和保障城镇职工基本医疗需求的基本医疗保险统帐结合的新制度，完善社会保险体系，提高城镇职工的健康水平。
    （二）原则：
    1、城镇职工基本医疗保险水平要与自治州社会经济发展总体水平及财政、用人单位和职工个人实际承受能力相适应的原则；
    2、自治州境内城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险并实行属地管理的原则；
    3、有利于减轻企、事业单位社会负担，有利于建立现代企业制度的原则；
    4、建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制医疗费用过快增长的原    则；
    5、坚持区域卫生统一规划的原则。有计划、有步骤地推进企、事业单位医疗机构的社会化，逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用的原则；
    6、实行政事分开的原则。劳动保障行政部门负责制定政策、规章、标准，加强管理与监督，保证基金的合理使用；社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、给付和营运；
    7、基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则；
    8、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担的原则。
    二、改革的主要内容：
    （一）覆盖范围：
    自治州城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工以及城镇个体经济组织业主及其从业人员。乡镇企业及其职工暂不参加基本医疗保险统筹。
结合自治州的实际，应积极推进，整体部署，分步实施，稳妥有序，不搞一刀切。
    （二）统筹单位：
    自治州基本医疗保险制度改革实行州级统筹，全州所属县市为一个统筹单位。所有用人单位及其职工（含中央、自治区驻州单位，国家、自治区另有规定的除外）都要按照属地管理原则参加自治州基本医疗保险统筹，执行统一的政策和标准。
    自治州驻外地办事机构，按照属地的原则参加所在地的基本医疗保险。
    （三）基本医疗保险费的缴纳
    城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。基本医疗保险依法强制实施。停止缴纳基本医疗保险费的单位和个人，停止享受基本医疗保险待遇。对无故不缴、拒缴基本医疗保险费的单位和个人，除暂停其享受基本医疗保险待遇外，还将依照有关法规给予处罚。根据国家和自治区有关规定，结合自治州的实际，自治州用人单位缴费率确定为职工工资总额（含退休人员养老金，退职人员生活费,下同）的6%；职工个人缴费率确定为本人工资收入的2%；非公有制企业和个体经济组织业主及其从业人员缴费基数不低于自治州上年度社会平均工资水平。随着自治州经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
    （四）基本医疗保险费的来源及列支渠道
    1、用人单位缴费来源及列支渠道：
    ⑴机关和财政供给的社会团体、事业单位缴纳的基本医疗保险费，按财政隶属关系由财政作出预算安排列支，其它事业单位缴纳的基本医疗保险费，从其事业收入或经营收入支出中列支；
    ⑵企业缴纳的基本医疗保险费，属在职职工的，从职工福利费中列支，属退休（退职）人员的从劳动保险费中列支；
    ⑶国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照当地上年度社会平均工资的60%为基数缴纳；
    ⑷私营企业和外商投资企业缴纳的基本医疗保险费允许在经营成本中列支，税前予以扣除。
    ⑸个体经济组织业主及其从业人员缴纳的基本医疗保险费允许在经营成本中列支，税前予以扣除。
    2、职工个人缴费从本人工资收入中扣缴。其中停薪留职人员的基本医疗保险费全部由个人负担，由保留其劳动关系或人事关系的单位代扣代缴。
    （五）基本医疗保险基金的银行计息办法。
    基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行同期活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
    （六）建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
    基本医疗保险基金是指用人单位和职工个人缴费所形成的全部基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，由自治州社会保险经办机构统一管理。
    1、基本医疗保险统筹基金。自治州、县（市）社会保险经办机构从用人单位缴纳的基本医疗保险费中提取68%作为基本医疗保险统筹基金，基本医疗保险统筹基金由全体参保人员共同享有，具有强烈的共济性质，由自治州社会保险经办机构根据参保者医疗需要，统一调剂使用。
    基本医疗保险统筹基金不敷使用时，由社会保险经办机构通过银行专项贷款（财政贴息）解决，所贷款额通过下一统筹年度适当提高费率或其他办法筹资偿还。
    2、基本医疗保险个人帐户。在职职工个人帐户，由职工个人缴纳的基本医疗保险费和社会保险经办机构将用人单位缴纳的基本医疗保险费的32%按不同年龄段划入个人帐户组成。退休（退职）人员的个人帐户也由两部分组成，一部分从单位缴纳的基本医疗保险费的32%部分按本人上年退休（退职）费的2%先行提取；另一部分从32%的剩余部分中以本人退休（退职）费为基数，按3个不同年龄段分档划入个人帐户。具体划入比例为：
    35岁以下（含35岁）的按本人上年度平均工资收入[退休（退职）费，下同]的1%划入；
    36岁至45岁（含45岁）的按本人上年度平均工资收入的1.6%划入；
    46岁以上（含46岁）的按本人上年度平均工资收入的1.9%划入；
    达到法定正常退休年龄（含提前退休工种）办理退休手续的人员在以上最高划入比例基础上再多划入0.5%（未达到法定正常退休年龄退休的人员不得多记入，待达到法定正常退休年龄时再多划入0.5%）。
    在职职工及退休（退职）人员个人帐户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
    3、统筹基金和个人帐户的支付范围
    统筹基金和个人帐户基金分别核算，分开管理，不得互相挤占、透支。统筹基金支付住院医疗费用；个人帐户基金主要支付门诊医疗费用。
凡参加基本医疗保险的人员（以下简称参保人）必须到由社会保险经办机构指定的定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，按下列办法支付相应的费用：
    ①个人帐户主要用于支付参保人在定点医疗机构门诊就医或到定点零售药店购药所发生的费用，个人帐户不足支付时由个人现金自付。个人帐户结存额也可以用于支付参保人住院时起付标准以下的自付费用。
    ②统筹基金用于支付参保人住院时应由统筹基金支付的费用。统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准为上年度职工年平均工资的10%，最高支付限额为上年度职工年平均工资的4倍。起付标准具体为：二级医院625元，亚二级医院500元，一级及以下医院375元，最高支付限额为25000元。每个统筹年度由自治州统一调整发布。一个统筹年度内多次住院，第一次住院起付标准不足625元的，第二次住院应补足起付标准625元，住院费用累加计算，不得超过最高支付限额。起付标准以下的住院费用，由职工个人自付（也可用个人帐户支付）；起付标准以上至最高支付限额的住院费用，主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定的比例。根据国家劳动和社会保障部、卫生部、中医药管理局印发的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的精神，结合自治州的实际，对参保人在不同等级的定点医疗机构就医，其个人负担费用的比例有所差别。具体负担比例（不含规定的特殊检查、治疗项目和乙类药品自付部分）为：在二级医院就医，起付标准以上至5000元（含5000元）以内自付20%，5001元至10000元（含10000元）自付18%，10001至最高支付限额自付16%；在亚二级医院就医，起付标准以上至5000元（含5000元）以内自付16%，5001元至10000元（含10000元）自付14%，10001元至最高支付限额自付12%；在一级及以下医院就医，起付标准以上至5000元（含5000元）以内自付12%，5001元至10000元（含10000元）自付10%，10001元至最高支付限额自付8%。