第五条 参保人转自治州境外（或专科医院、民族医院）治疗的，其费用先由个人全额垫付，治疗结束后持转诊证明、辅助检查单、加盖公章的住院完整病历的复印件、有效医疗费收据、结算明细清单和其它诊疗检查记录及单位证明，到社会保险经办机构办理报销手续。
    第六条 公差、探亲、节假日在外地发生的医疗费，门诊费用由个人帐户支付，个人帐户用完者，一律自付。在乡或街道以上国有公立医疗机构发生的急诊住院费用，凭急诊证明、单位证明、加盖公章的住院完整病历的复印件、有效医疗费收据、结算明细清单、辅助检查单及其它诊疗检查记录到社会保险经办机构，按规定报销。其它所发生的费用一律自付。
第三章 定点医疗机构、定点零售药店费用结算
    第七条 结算方式和标准
    门诊基本医疗保险费用偿付办法：
    1、门诊（含急诊和留观）按电脑（或手工）记录应付数偿付。按月偿付应付总额的90%，其余10%与医疗服务质量挂钩，根据考核情况年终结算。
    2、住院费用实行“总额预付结算方式”、“服务单元结算方式”二者结合的方式，不同级别定点医疗机构住院的结算标准不同。
    住院医疗费用偿付办法：
    社会保险经办机构按平均住院人次费用的90%，按月预付给定点医疗机构。此标准包括床位费、药品费、手术费、抢救费、ICU费、CCU费、护理费、各种检查治疗费（含大型医疗设备检查和治疗），一次性医用材料费。扣除的10%的费用视服务质量考核结果支付。
    第八条 各定点医疗机构的总额预付标准是根据自治州收缴的统筹基金，并结合各定点医疗机构的业务量而确定的，具体住院费用结算标准    
    注：本标准不含本办法第四条个人自付部分
    第九条 住院费用结算标准及总额预付标准随每个统筹年度作相应调整。
第四章 医疗费用结算管理措施
    第十条 社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店在年初签订当年服务协议书，并按协议书履行双方的责任和义务。
    第十一条 定点医疗机构每月将“复式结算联”、“住院费用记帐结算表”、“住院病人结算明细清单”按行政事业、企业分类，分单位汇总，于次月10日前送社会保险经办机构，按规定审核结算上报。
    1、住院病人是指除产科、儿科以外符合入院标准的各类型参保病人、转诊病人。
    2、在急救、抢救病人期间，凡使用超出《药品目录》的药品费用由社会保险经办机构付50%，个人负担50%。
    3、住院期间参保人确需做大型医疗设备检查治疗的，定点医疗机构必须安排，由定点医疗机构向参保人收取20%现金。
    4、住院期间参保人确需使用乙类药品的，定点医疗机构必须安排，由定点医疗机构向参保病人收取20%的现金。
    5、参保人住院期间使用单独收费的一次性医用材料费，定点医疗机构向参保病人收取20%的现金。
    6、因危重伤病住监护病房（抢救室、ICU、CCU）的，病情缓解后，须随即转入普通病房，否则，其滞留监护病房超出普通病房标准部分的费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
    第十二条 转自治州境外治疗的参保人，须填写《职工基本医疗保险转诊审批表》，须经科主任提出转诊意见，院长签署意见，报经当地社会保险经办机构审批备案后，方能转诊。转出自治州境外所发生的医疗费用，自付部分在自治州二级定点医疗机构个人负担比例的基础上再提高5个百分点。
    第十三条 异地安置的退休人员个人帐户的资金发给本人使用。住院所发生的费用，先由本人垫付，在规定范围以内，除去个人所应负担部分，其余由社会保险经办机构按自治州规定的比例报销。
    第十四条 社会保险经办机构对医疗费用结算每月进行一次，每次于次月中旬前支付上期应付医疗费用总额的90%，其余10%部分年终视服务质量考核结果支付。
    第十五条 社会保险经办机构每年对定点医疗机构进行年度考核评价，对总费用中10%的部分，综合考核80分以上的（含80分），社会保险经办机构应全部支付，综合考核在79分以下，70分（含70分）以上根据情况扣减，综合考核分在69分以下（含69分）的全部扣除。
    第十六条 每年年底社会保险经办机构对定点医疗机构实际医疗费支出进行审核，医疗费支出超过总额预付标准，超出部分在10%以内的，社会保险经办机构承担70%，定点医疗机构承担30%；超过部分在11%—20%以内的（含20%），社会保险经办机构与定点医疗机构各自承担50%；超过20%以上部分全部由定点医疗机构承担；低于10%部分按实际发生数支付。
    第十七条 对自然灾害、突发性疾病流行和其它突发因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用,由政府综合协调解决。对超出基本医疗范围的特殊医疗,基本医疗保险基金不予支付。
第五章 奖惩办法
    第十八条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，社会保险经办机构会同有关部门向定点医疗机构追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，并处以不合理费用3—5倍的罚款，限期整改。拒不整改或整改无效的，取消定点资格。
    1、参保人住院时疾病未治愈而让患者出院的。
    2、擅自提高收费标准，任意增加收费项目，未能严格执行国家和自治区的药品价格政策的。
    3、采取病人挂号住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
    4、分解住院人次，随意减免起付标准费用的；
    5、以权谋私损害参保人权益，增加医疗保险基金开支的；
    6、其它违反自治州基本医疗保险有关规定的。
    第十九条 参保人将本人手册或（IC卡）借给非参保人或其他参保人就诊的，除追回发生的医疗费用外，冻结其个人帐户或（IC卡）半年，冻结期间，所发生的医疗费用自付，并通报批评。
    第二十条 社会保险经办机构工作人员有下列行为之一的,视情节轻重，分别给予通报批评、行政处分直到追究法律责任。
    1、在工作中徇私舞弊，损公肥私的；
    2、利用职权或工作之便收受贿赂，谋取私利的；
    3、工作失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；
    4、有其他违法乱纪行为的。
第六章 附则
    第二十一条 本办法实施过程中未尽事宜由自治州劳动和社会保障局会同卫生行政部门制定相应办法。
    第二十二条 本办法由自治州城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室解释。
巴音郭楞蒙古自治州城镇职工大病医疗互助金管理办法
    为了保证自治州城镇职工在享受基本医疗保险的基础上，职工在患大病期间获得一定的医疗补助，减轻职工个人负担，体现社会互助共济，根据《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》及《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》，结合我州实际，建立自治州城镇职工大病医疗互助金。提出如下管理办法：
    一、参加大病医疗互助的范围：
    凡参加自治州城镇职工基本医疗保险的单位和个人，必须同时参加城镇职工大病医疗互助。
    二、大病医疗互助金缴纳标准：
    自治州城镇职工大病医疗互助金启动当年暂定为由个人（含退休职工）按每人每月9元的标准由个人和单位共同缴纳，其中个人缴纳4元，单位缴纳5元，全年108元。
    三、大病医疗互助金筹集管理办法：
    大病医疗互助金由州、县、市社会保险经办机构负责征收，每年征缴一次：各参保单位于每个参保年度第一个月，将本参保年度全年的大病医疗保险互助金缴至社会保险经办机构，县市所征收的大病医疗保险互助金，统一缴至自治州社会保险经办机构集中管理。大病医疗保险互助金实行专款专用，基本医疗保险统筹金和大病医疗互助金不得互相挤占透支。参加大病医疗互助的职工应分别造册、登记，互助金归集体所有，不计个人帐户，不继承，在缴费的当年度享受大病医疗互助金补助。大病医疗互助金单独设帐、核算、管理。每年节余滚存结转下年使用。如出现超支，经自治州人民政府批准将视具体情况做适当调整。
    四、大病医疗互助金使用范围：
    参加自治州城镇职工大病医疗互助金的参保职工患大病、重病时，在一个统筹年度内，住院费超过自治州基本医疗保险统筹基金最高支付限额2.5万元，超过部分由大病医疗互助金按一定比例支付，大病医疗互助金最高支付限额为2.5万元。在大病医疗互助金最高支付限额以内，符合基本医疗保险支付范围内的医疗费，由大病医疗互助金支付符合规定费用的50%，参保人员自付50%。超出大病医疗互助金最高支付限额以上的费用，大病医疗互助金不予支付，可由自治州国家公务员医疗补助办法、补充医疗保险、商业保险、社会救助等其它途径解决。
    五、大病医疗互助金使用管理办法：
    参加大病医疗互助金的职工在患大病期间，在自治州境内的基本医疗费用支付到最高限额，进入大病医疗互助金支付的所需费用由职工个人先行垫付；转自治州境外治疗的费用由个人先全额垫付，治疗结束后持住院证明、住院病历复印件（加盖公章）、诊断证明、单位证明等、年底经自治州社会保险经办机构审核后按规定范围和比例报销。调离本统筹地区的参保人员，从调离之日起不再享受本地区的大病医疗互助金待遇，所缴纳的大病医疗互助金不退给本人。