关于印发《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度特殊医疗管理办法》等六个配套办法的通知
巴政办[2000]104号
各县市人民政府，州人民政府各部门、各直属单位：
为确保自治州城镇职工基本医疗保险制度改革的顺利实施，结合我州实际，制定了《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险特殊医疗管理办法》、《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险不予支付费用的范围》、《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险定点机构医疗服务质量考核办法》、《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险基金不予支付费用的药品范围和药品目录》、《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》、《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工大病医疗互助金管理办法》等六个配套办法，现印发给你们，请与巴政发[2000]126号文件一并遵照执行。
巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室
2000年8月15日
巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险特殊医疗管理办法
为加强城镇职工基本医疗保险特殊医疗管理，根据《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》和《实施细则》的规定，结合《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目目录（待定稿）》，特制定本办法。
第一章 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
第一条 诊疗设备及医用材料类：
1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）；
2、立体定向放射装置（γ-刀、X-刀）；
3、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备—DSA）；
4、核磁共振成像装置（MRI）；
5、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；
6、彩色多普勒仪；
7、医疗直线加速器；
8、体外震波碎石与高压氧仓治疗；
9、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；
10、物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
第二条 治疗项目类：
1、血液透析、腹膜透析；
2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；
3、心脏激光打孔；
4、抗肿瘤细胞免疫疗法；
5、快中子治疗项目。
第二章 安装人工器官和进行器官组织移植的管理
第三条 参保人因病情需要安装人工器官（心脏起博器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节）和进行人体器官、组织移植（肾移植、角膜移植、肾透析等）的，须先经定点医疗机构科主任或副主任医师以上人员提出建议，并出具病情摘要及诊断证明，由院长审核并签字后，经当地社会保险经办机构批准备案方可安装国产人工器官或进行器官、组织移植。
第四条 经批准安装国产或进口人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工关节、心脏起搏器等）所需人工器官的费用按国产普及型价格先由个人自付20%，高出国产普及型价格部分自付，无国产普及型可比价格个人自付50%。
第五条 需要进行人体器官或组织移植的参保人，其购买器官或组织的费用、手术费、治疗费自理。其中进行肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的手术费和治疗费及物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料费须先自付20%；然后再自付起付标准费用；起付标准以上至最高支付限额部分分别由统筹基金和个人按规定的比例支付；超过最高支付限额部分，可由大病医疗互助金予以补助，也可通过自治州国家公务员医疗补助办法、补充医疗保险、商业保险、社会救助等途径解决。
第三章 特殊检查、特殊治疗的管理
第六条 参保人因病情需要，需做特殊检查及治疗时，先由接诊或经治医师填写《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险特殊检查（治疗）申请表》，再由科主任或副主任医师以上职称人员签署意见，经院长审核签字后方可检查治疗。对未经批准所发生的特殊检查及治疗，其费用不得在基本医疗保险基金中支付。
第七条 遇有紧急情况抢救病人需做特殊检查治疗时，可先行检查，然后再补办手续。
第八条 参保人住院时经批准后所做的特殊检查及治疗费用和物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料费，先由个人自付20%，其余部分依照《实施方案》和《实施细则》的规定，由统筹基金和个人按比例支付。
第九条 离休人员和二等乙级以上革命伤残军人在门诊或住院期间需做特殊检查治疗的，按照第六条规定的审批程序审批，其检查治疗所发生的费用由定点医疗机构记帐，按月报社会保险经办机构结算。
第十条 物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料费，先由个人自付20%，其余部分依照《实施方案》和《实施细则》的规定由统筹基金和个人按比例支付。
第四章 转诊、转院、出差探亲、异地安置就医的管理
第十一条 参保人因定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往本州其他医院诊断治疗的，须经科主任提出转诊意见，经院长签署意见报经当地社会保险经办机构批准备案，方能逐级转诊。
第十二条 经本州二级定点医疗机构多次会诊、检查仍未确定诊断的疑难病症需转州外诊疗的，经科主任提出转诊意见，院长签署意见报自治州社会保险经办机构批准备案后方能转诊。
第十三条 患者病情危重，自治州二级定点医疗机构无条件（无设备或技术）进行检查治疗需转自治州境外诊疗的，经科主任提出意见，院长签署意见报自治州社会保险经办机构批准备案后方能转诊。
第十四条 转诊、转院原则上仅限转自治州内上一级定点医疗机构。特殊疾病，经自治州境内二级定点医疗机构检查，认为自治州境内定点医疗机构诊治有困难需转自治州境外治疗的方能转诊。转诊的医疗机构必须是国有公立医院，否则发生的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
在自治州境内转诊病人，每转诊一次、视一住院病人，起付标准、自付比例、定额标准以所住医院的等级不同而不同，一个统筹年度内多次住院，第一次住院起付标准不足625元的，第二次住院应补足起付标准625元，其住院费用由所在的医院记帐；社会保险经办机构定期按定额标准拨付给定点医疗机构。转自治州境外就诊病人，其住院费用到社会保险经办机构按规定给予报销。其自治州境内、境外住院医疗费用累积计算，一个参保年度内，累计不得超过最高支付限额。
第十五条 自治州境内各医疗机构之间转诊，不得转往非定点医疗机构；自治州境外转诊，不得转中外合资医疗机构及非公立医疗机构。转自治州境外、自治区内的定点医疗机构有：新疆医学院第一附属医院、自治区人民医院、自治区肿瘤医院、自治区第四人民医院（精神病院）、自治区维吾尔医院、乌鲁木齐空军医院。有特殊情况需转其它医院治疗的，需经社会保险经办机构同意方可转诊，否则转其他医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第十六条 自治州境外转诊只能按病情选择一所医疗机构，如需转第二所医疗机构，必须有第一所医疗机构的转院证明，并经原批准机构同意后，方可转诊。
第十七条 自治州境外转诊期间，患者在门诊发生的医疗费用由个人自付。
第十八条 凡未经社会保险经办机构审批同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用，社会保险经办机构不予支付。
第十九条 参保人在国内因公出差或探亲期间突患急病，必须到国有公立医疗机构就诊。凡在非国有公立医疗机构及个体诊所就医发生的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。因病情需要转院治疗的，必须要有首次就诊医疗机构的转诊证明。
第二十条 参保人因公或探亲(只限探配偶、父母、子女)出国、出境(含港澳台)期间突患急病住院所发生的医疗费用，在《实施方案》确定的二级医院个人负担比例的基础上提高10个百分点，到社会保险经办机构审核结算。
第二十一条 异地安置参保人住院医疗费，报销时应携带医疗费有关票据、加盖公章的住院病历复印件及辅助检查单，按州内二级医院的标准到社会保险经办机构结算。
第二十二条 参保人在自治州定点医疗机构诊疗时，其发生的医疗费用按自治州规定的支付范围报销，不属支付范围的不予报销。
第五章 家庭病床
第二十三条 参保人因患中风瘫痪、恶性肿瘤晚期、骨折骨牵引等，需继续治疗的，但因行动不便可设家庭病床。
第二十四条 申办手续：由定点医疗机构主治医师按医嘱出具家庭病床通知单，报社会保险经办机构批准后，方可由定点医疗机构设立家庭病床。
第二十五条 家庭病床的医疗费用由患者先付押金，每月由定点医疗机构按规定与患者结算。属患者本人自付的以现金收取，属统筹基金支付的，定点医疗机构按月与社会保险经办机构结算。
第二十六条 家庭病床实行定额结算。一个周期内的结算标准按该医院一个住院人次结算标准执行。家庭病床起付标准375元，起付标准以上的自负比例按该医院级别计算。 |