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关于印发《若羌县“先诊疗后付费,一站式结算”服务模式实施方案》的通知

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索引号 JK001-2005-2018-02347 公开责任部门
公开日期 2018-08-03 10:13:49 关键词
公开目录 其他有关文件 文号 若卫计发〔2018〕58号
信息有效性 有效 公开形式 主动公开
内容概述

乡镇、县各医改成员单位、医疗机构:

为贯彻落实自治区《关于改进完善全区新时期医疗卫生有关工作的实施意见》(新政办发〔2018〕62号)文件精神,根据6月28日自治区召开的改进完善全区新时期医疗卫生有关工作视频会议要求,为进一步优化医疗费用结算服务模式,切实减轻农牧区患者垫资压力和费用负担,结合我县实际,制定本实施方案,现印发你们,请遵照执行。

附:若羌县农牧区住院患者“先诊疗后付费,一站式结算” 工作实施方案。

若羌县医改办

(若羌县卫计委代章)

2017年7月30日

若羌县农牧区住院患者“先诊疗后付费,一站式结算”工作实施方案

为贯彻落实自治区《关于改进完善全区新时期医疗卫生有关工作的实施意见》(新政办发〔2018〕62号)文件精神,根据6月28日自治区召开的改进完善全区新时期医疗卫生有关工作视频会议要求,为进一步优化医疗费用结算服务模式,切实减轻农牧区患者垫资压力和费用负担,现结合我县实际,制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革精神,坚持以人为本,以提高医院医疗管理和医疗服务水平为目标,以便民、利民、惠民为目的,探索医疗服务收费管理与结算管理新模式优化医疗机构服务流程,构建和谐医患关系,为患者提供方便、快捷的医疗卫生服务。

二、工作目标

为改革传统的住院病人先交押金的做法,切实减轻群众住院垫资压力和费用负担,对我县农牧区群众实施在县域内住院“先诊疗后付费,一站式结算”服务模式,开通生命“绿色通道”,最大程度方便群众就医,确保患者得到及时、安全、规范、有效的治疗。

三、工作范围

(一)实施对象。先诊疗后付费实施对象为参加城乡居民基本医疗保险的农牧区住院患者。以下住院患者不享受“先住院、后付费”服务模式:1.因交通事故、意外伤害受伤致病的非急救、有第三方承担责任的患者。2.因打架斗殴、酗酒受伤致病的患者。3.未参加城乡居民基本医疗保险的患者。4.有不良信用记录的患者。5.不能提供医保卡(或当年缴费发票)、身份证、户口本的患者。6.其他自费住院治疗的病人。

(二)实施范围。县域内医保定点医疗机构。

四、工作流程

(一)入院手续。在县域内定点医疗机构,符合住院条件的农牧区参保患者,持城乡居民基本医疗保险卡、有效身份证件办理入院手续,并签订“先诊疗后付费,一站式结算”协议后,无需交纳住院押金,直接住院治疗。医院只收存城乡居民基本医疗保险卡和有效身份证明复印件。

(二)费用结算。患者出院时,定点医疗机构即时结报城乡居民基本医疗保险和大病补充医疗保险补偿部分,补偿后个人应承担的费用由患者结清。患者结清个人应承担的费用后,医疗机构及时归还患者提交的相关证件。对于确有困难,出院时无法一次性结清自付费用的,可通过与定点医疗机构签订延期、分期还款协议等方式,明确还款时间,予以办理出院手续。对住院时间较长、医疗费用较高的参保患者,定点医疗机构可根据实际情况,自行制定医疗费用分阶段结算具体缴费办法,以防止垫付费用过多,影响正常工作运转。

(三)基金拨付。城乡居民医保经办管理机构要及时与定点医疗机构结算拨付医疗费用,保证医疗机构正常运行。同时,根据各定点医疗机构的垫资情况,适当缩短资金拨付周期,并积极探索实施医保基金预拨付制度。

五、保障措施

(一)建立医保基金总额月结算制度。为减轻“先诊疗后付费”服务试点医疗机构运行资金压力,严格医保基金拨付时限,定点医疗机构每月5日前向县社保局报送上月医保结算申请单据等。县社保局务必于10日前结清上月医疗费用中医保报销费用。

(二)健全诚信信息保障系统。医疗卫生机构要加快医院信息化建设进程,严格执行住院费用“一日清单”制度,每天向患者提供其前一天所采取的治疗措施和治疗费用;在对患者进行城乡居民医疗保险目录外用药及诊疗时,必须征得患者或其家属签字同意;对费用较大或者预计超过医保封顶线的患者,要及时提醒、告知费用情况。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度,对恶意拖欠住院费用的患者(急危重伤病除外),纳入到“不良记录”管理,将不再享受“先诊疗,后付费”优惠政策,并向医保经办管理部门报告有关信息。医保经办管理部门暂停其医保待遇,甚至其家人的医保待遇,直到所欠费用全部还清;或向患者所在地政府报送拖欠费用信息督促其缴纳拖欠费用;也可以根据合同约定,向人民法院起诉,申请对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的,要协调当地政府、民政等部门予以救助。

(三)规范医疗服务行为。各级医保定点医院要进一步推进基层首诊负责制,病人初诊的医院为首诊医院,初诊的科室为首诊科室,首先接诊的医师为首诊医师,凡来医院就诊病人,均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重,危及生命的情况下应就地抢救。同时,要严格落实有关法律法规、规范性文件,以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径。各相关部门要加强对医疗机构的医疗服务监管和质量控制,加强对医保、民政救助基金的使用管理。

(四)推进“一站式”结算。民政、财政、商业保险等机构主动与人社部门对接,建立完善农牧区患者医疗费用州域内“一站式”结算制度,落实基于城乡居民基本医疗保险信息系统的“一站式”即时结算服务。医保定点医院要设立综合服务窗口,集中办理救治对象住院费用结算服务。通过整合相关医疗救治信息、医疗保障与救助信息,利用信息化手段保障工作顺利实施。各医保定点医疗机构要组织医院门诊、住院、财务和医保等部门,简化就诊程序,优化服务流程,对农牧区住院患者实施“先诊疗后付费,一站式结算”服务。县社保部门要加强医保资金使用情况监管,调整资金拨付方式,对参保患者多、垫资压力大的定点医疗机构,要尽可能缩短资金拨付周期;要在符合财务基金管理规范的前提下,积极探索实行预付款制度。

六、工作要求

(一)加强部门协作。实行“先诊疗后付费,一站式结算”服务模式,是有效解决农牧区患者垫资压力和费用负担,充分发挥城乡居民基本医保、大病保险、大病救助和医院垫付等医疗保障、救助政策合力,确保农牧区患者得到及时救治的有效方式。各相关部门要主动加强沟通,加强城乡居民基本医疗保险、大病补充医疗保险、医疗救助等制度之间的有效衔接,形成合力,全面落实农牧区住院患者“先诊疗后付费,一站式结算”服务工作。

(二)严格准入制度。医疗机构接诊医师在收治住院病人时,要对病人认真负责,按照病情合理处置,对符合先诊疗后付费住院条件的病人的身份,并按要求办理住院,对不符合条件的病人,按照规定收取住院押金。

(三)落实分级诊疗制度。加强病人转诊的管理工作,正确引导常见病、多发病患者到乡镇卫生院就医,危重、疑难病患者及时转诊县级及以上医疗机构,形成“基层首诊、双向转诊”的合理就医模范。医疗机构要规范诊疗行为,对符合“先诊疗后付费”条件的病人,医疗机构要根据病情告知病人或家属大致的住院费用,每日向患者提供前一天的清单。强化首诊医师责任制,首诊医师对所接诊的病人,不仅要对其检查、诊断、治疗负责,还要把“先诊疗后付费”的流程和要求告知病人或家属,使用不在报销内的药品或耗材时要签署知情同意书。在患者出院前两天责任医师或护士应预先与收费室联系,明确患者个人承担的大致费用,及时告知病人或家属,以备病人或家属筹款结账。

(四)严格控制费用,防止过度医疗行为。试点医疗机构要将推行“先诊疗后付费”服务模式与实施惠民便民举措、基本药物合理配备使用、抗菌药物临床合理应用等工作进行有机结合,严格按照标准要求配备使用基本药物,积极开展抗菌药物临床应用专项整治行动,加大对大处方、乱检查等行为的查处力度,对症施治、合理检查、合理用药,进一步规范各项诊疗行为,最大限度降低患者医疗费用。

(五)完善运行机制,明确监管责任。要严把入院关口,严格审查患者证件资料等,确保登记信息准确真实。规范签订住院治疗费用结算协议书,明确双方责任,建立医院信息与医保信息系统对接机制,实现数据资料共享,医疗机构要完善内部管理制度,病人的信用不良记录。由住院处、门诊、医保办公室等科室共享。建立风险预警机制,有效防范逃费、赖账等现象发生。对于把关不严,未严格核实患者身份、证件资料,造成不应该享受该项政策,或者自费比例超标,恶意与病人串通逃费等行为,给医院造成经济损失和不良影响的,由责任人承担一切后果。

(六)强化宣传,营造良好工作氛围。各乡镇、各单位、各医疗机构要采取多种形式的宣传方式,让群众将“先诊疗后付费”政策理解透彻,使群众了解“先诊疗后付费”的服务模式是一项建立在医患互信基础上的便民、惠民措施。提高群众按时付费的自觉性,增强社会诚信度。

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